INTRODUCCIÓN: 

La clasificacion de la federacion internacional de ginecologia y obstetricia nos da un enfoque en las posibles etiologias o potenciales causas de sangrados uterinos como se vera posteriormente.

Las alteraciones relacionadas con las anormalidades del sangrado uterino o vaginal, son unos de los motivos de consulta frecuentes en la mujer  y su presencia y características se enfocan de manera diferente, según el momento de la vida en que se presenten: la niñez, la edad reproductiva y la postmenopausia.

En este módulo revisaremos las alteraciones relacionadas con la Edad Reproductiva, que además de ser las que tienen mayor impacto, son las que requieren un mejor conocimiento e integración de los procesos que rigen la reproducción humana.

El Sangrado menstrual que varía de la normalidad, en lo referente a volumen, duración, cantidad,  y/o frecuencia, es definido como Hemorragia Uterina Anormal - HUA.

Se calcula que las consultas al ginecólogo por HUA pueden llegar a un tercio del total, y esta proporción aumenta casi al 70% cuando nos centramos en grupos de mujeres perimenopaúsicas o menopaúsicas. El impacto laboral se ha estudiado en los Estados Unidos, mostrando que las mujeres con HUA pueden llegar a trabajar hasta 4 semanas menos, al año, que las que no tienen este problema; allí se realizan cerca de 600.000 histerectomías/año por diferentes causas, pero la HUA, de manera global, es la indicación más frecuente.

En el conocimiento y enfoque de una paciente con Hemorragia Uterina Anormal, resulta primordial tener en cuenta estos aspectos:

1. Conocer en detalle los procesos menstruales normales y sus variaciones fisiológicas
2. Establecer las diferencias propias de los ciclos reproductivos:

1. Adolescencia
2. Edad Reproductiva
3. Premenopausia

3. Proceso diagnóstico eficaz.

DEFINICIONES Y NOMENCLATURA:

Basados en la apreciación adecuada de la normalidad, podemos evaluar la menstruación alterada, enmarcada en el concepto de Hemorragia Uterina Anormal – HUA.

Esta evaluación de lo anormal, históricamente se ha caracterizado por la utilización de diferente terminología, que varía según el idioma, la región y los aspectos socioculturales asociados y que no ha permitido homologaciones sustentables, especialmente para investigación; términos como menorragia, metrorragia, oligomenorrea, polimenorrea, hipermenorrea, hemorragia uterina disfuncional, vienen siendo utilizados de manera extensa, creando confusión en la interpretación.

En este sentido la International Federation of Obstetrics and Gynecology – FIGO (por sus iniciales en Francés), desarrolló en un trabajo de consenso a nivel mundial iniciado en 2005 y publicado en 2011, recomendaciones para unificar en un solo sistema la nomenclatura y por supuesto la clasificación para esta condición. Se considera éste uno de los trabajos más importantes de las últimas décadas que pretende homogenizar conceptualmente y dar parámetros para investigación futura. Este trabajo ha sido aceptado y adoptado por la American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PALM-COEIN (FIGO) 2015:

Este sistema tiene 3 características básicas:

• Establece pautas para una nomenclatura unificada
• Dentro de esta terminología, desarrolla un sistema nemotécnico-etiológico eficaz
• Da recomendaciones de esquemas diagnósticos para cada patología

Dentro de las pautas terminológicas recomendadas, están las siguientes:

Hemorragia Uterina Anormal - HUA (Abnormal Uterine Bleeding-AUB): término que incluye alteraciones del volumen, duración y ciclicidad de la menstruación. El término de Hemorragia uterina disfuncional desaparece y se incluye dentro de este término. Como parte de este, pero siendo un subgrupo específico, se definen:

1. HEMORRAGIA MENSTRUAL ABUNDANTE (Heavy Menstrual Bleeding (AUB/HMB): desaparece el término menorragia
2. SANGRADO INTERMENSTRUAL (Intermenstrual Bleeding (AUB/IMB): desaparecen términos como metrorragia y manchado premenstrual.

Hemorragia Uterina Anormal Crónica: la anormalidad se presenta en la mayoría de los últimos 6 meses.

Hemorragia Uterina Anormal Aguda: episodio que amerita un manejo por urgencias para evitar la pérdida excesiva de sangre. Puede presentarse en el contexto de una Hemorragia crónica.

En la siguiente imagen, tomada de la publicación inicial artículo original, se describe el enfoque de la clasificación PALM - COEIN

PALM representa las alteraciones estructurales del útero.
COEIN representa las alteraciones no estructurales.

Basados en la terminología y patología propuesta, esta clasificación muestra una primera parte descriptiva y otra etiológica. Por ej., AUB-P corresponde a Hemorragia uterina anormal-Pólipo.

Adicionalmente, en el caso de los Miomas, se desarrolla una clasificación específica, con énfasis especial en los miomas submucosos.

De esta manera, la clasificación puede llevar puntos adicionales, por ej., AUB/HMB-MSm0 corresponde a Hemorragia uterina anormal/Sangrado menstrual abundante – Mioma submucoso tipo 0.

CAUSAS ESTRUCTURALES (PALM):

Pólipos (P): se incluyen pólipos endometriales y endocervicales. Corresponden a proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular. Pueden ser asintomáticos, generalmente son benignos, aunque hay una minoría que pueden tener componentes atípicos o ser malignos.

Su prevalencia varía entre el 8 y el 35%, dependiendo de su definición y forma de diagnóstico, especialmente. El diagnóstico se hace más en la posmenopausia.

Frecuentemente se encuentran asintomáticos. Su espectro de síntomas varía entre Hemorragia uterina anormal (Hemorragia menstrual abundante, Hemorragia intermenstrual, sangrado poscoital) e infertilidad.

El riesgo de malignidad varía en la literatura entre el 0 y el 12%. Parece haber mayor riesgo en situaciones como pólipos sintomáticos en la posmenopausia, y en mujeres en edad reproductiva podría asociarse con factores como: tamaño mayor a 1,5 cm, hipertensión arterial y el uso de tamoxifeno.

El ultrasonido transvaginal se considera la primera línea para el diagnóstico, que puede complementarse con Histerosonografía o Histeroscopia.

El tratamiento es la resección histeroscópica, ya sea con técnica de oficina o en quirófano, dependiendo de la forma de diagnóstico y del tamaño del pólipo. En casos en que esté asintomático y no haya factores de riesgo, el manejo conservador con observación es viable, ya que hasta el 27% de ellos pueden presentar regresión.

Es de anotar que el término de Hiperplasia polipoide corresponde a un hallazgo normal, donde el endometrio es prominente, sin formar pólipos de manera real.

-Adenomiosis (A): corresponde a la presencia de glándulas endometriales en la pared miometrial, y puede encontrarse de manera focal o extendida. La prevalencia de la adenomiosis varía entre el 5 y el 70%. Esta variabilidad se explica en las diferencias en diagnóstico que se plantea en las revisiones.

En este sentido se recomienda que el proceso diagnóstico se base en el ultrasonido, con la confirmación con Resonancia Nuclear magnética, en los sitios donde esta segunda sea accequible.

-Leiomioma (L): a pesar de que se aceptan términos como mioma, fibroma o leiomioma, este último se utilizó para la clasificación propuesta. Su prevalencia va hasta el 70% en caucásicos y 80% en afrodescendientes.

Se desarrolló un subsistema de clasificación, aplicable a los leiomiomas, en el cual no sólo se contempla en número, la relación submucosa y con la pared miometrial y la serosa uterina. Se desprende del planteamiento inicial de Wamsteker, aprobado por la European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE).

SUBMUCOSOS (SM)	OTROS (O)
- Tipo 0: intracavitario pedunculado - Tipo 1: menos del 50% intramural - Tipo 2: más del 50% intramural	- Tipo 3: 100% intramural en contacto con el endometrio - Tipo 4: intramural, sin contacto submucoso - Tipo 5: subseroso con más del 50% intramural - Tipo 6: subseroso con menos del 50% intramural - Tipo 7: subseroso pedunculado - Tipo 8: otros - Híbridos: como por ej., un leiomioma submucoso con compromiso subseroso: Tipo 2-5

- Malignidad e Hiperplasia (M): con menor frecuencia, los tumores malignos y la hiperplasia atípica se presentan como causa de HUA.

Hay que tener en cuenta la posibilidad de Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma miometrial o hiperplasias con atipias.

CAUSAS NO ESTRUCTURALES (COEIN):

- Coagulopatia (C): abarca un espectro de trastornos sistémicos de la coagulación que pueden asociarse con HUA. Se ha demostrado que hasta un 13% de mujeres con Hemorragia Menstrual Abundante (HMB), tienen hallazgos paraclínicos de coagulopatía, donde la más frecuente es la enfermedad de VonWillebrand. En el caso de las pacientes anticoaguladas, a pesar de esto deberse a medicamentos y puede considerarse iatrogénica, se clasifica en este grupo C. - Disfunción Ovulatoria (O): pueden presentarse como un espectro de alteraciones menstruales que van desde la amenorrea, pasando por sangrados escasos hasta Hemorragia Menstrual Abundante. Se trata de una alteración de diferente índole, que lleva a ovulación defectuosa e inadecuado influjo progestacional en el endometrio. Puede estar originada en: Endocrinopatías: Síndrome ovario poliquístico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés, obesidad, anorexia, pérdida de peso o ejercicio de competición. Iatrogénica: uso de esteroides gonadales, medicamentos que inhiben la dopamina (fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos) Inadecuada producción de progesterona por el cuerpo lúteo Ovulaciones alteradas: llamadas eventos fuera de fase lútea (“luteal out-of-phase” events), más frecuentes en la perinemopausia. En este caso, el eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario se encuentra intacto y la medición de esteroides no se encuentra alterada. - Endometrio (E):  se trata de una alteración en el endometrio donde puede existir: Trastorno primario de los mecanismos de regulación local; se han demostrado deficiencias en la producción local de vasoconstrictores como la endotelina-1 y la prostaglandina F2a y / o una lisis acelerada del coágulo en el endometrio debido a la producción excesiva de activador del plasminógeno. La manifestación más frecuente es la Hemorragia Menstrual Abundante. Además se ha encontrado aumento de en la producción local de sustancias que promueven la vasodilatación, tales como la prostaglandina E2 y prostaciclina. Trastorno primario de los mecanismos de reparación endometrial, causados por infección o trauma, anormalidades de la respuesta inflamatoria local o alteraciones en vasculogénesis endometrial. La manifestación más frecuente es la Hemorragia Intermenstrual. - Iatrogénico (I): hemorragia secundaria al uso de medicamentos que incluyen Dispositivos Intrauterinos medicados o inertes, y agentes farmacológicos que impactan el endometrio que alteran los mecanismos de coagulación o influencian el control sistémico de la ovulación. El sangrado endometrial no programado que se produce en el uso de esteroides gonadales se llama “Sangrado por disrupción” (“breakthrough bleeding (BTB)”) y constituyen la causa más frecuente. Muchos de estos sangrados pueden deberse a disminución de niveles de estrógenos/progestágenos por mal cumplimiento o uso irregular del medicamento, o por el consumo concomitante de medicamentos como Rifampicina, anticonvulsivantes o cigarrillo. Los primeros meses de uso del Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel pueden ir acompañados de HUA. - No Clasificados (N): entidades como la endometritis crónica, malformaciones arteriovenosas o la hipertrofia del miometrio, que no tienen claro su efecto en HUA. También se incluyen entidades que surjan en el futuro.

DIAGNOSTICO:

En esta clasificación, que se recomienda adoptar, se describe adicionalmente las recomendaciones para llevar a cabo el proceso diagnóstico. Esta evaluación incluye una Historia Clínica, examen físico, laboratorios  y estudios de imágenes apropiados. Dentro de la Historia Clínica hay que hacer énfasis en lo siguiente: Sangrado menstrual abundante desde menarquiaEn toda paciente con Hemorragia Menstrual Abundante, se debe interrogar para coagulopatía, bajo las siguientes recomendaciones: Uno de los siguientes: Hemorragia posparto Sangrado en cirugía Sangrado asociado con trabajo dental Dos o más de los siguientes Equimosis: 1 - 2 veces por mes Epistaxis: 1 - 2 veces por mes Sangrado frecuente de encías Historia familiar de síntomas de sangrado En caso de ser positivo se debe realizar screening para coagulopatía incluyendo factor de VonWillebrand y cofactor de ristocetina; además interconsulta a Hematólogo.

FLUJO-GRAMAS DIAGNÓSTICOS (HUA):

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS GRUPOS ETARIOS: 

- 13 a 18 años: en la adolescencia la HUA frecuentemente ocurre por anovulación persistente asociada a inmadurez del eje Hipotálamo – Hipófisis – Ovario y representa un fenómeno normal. HUA en adolescentes puede ser secundario a anticoncepción, embarazo, tumores, infección pélvica o coagulopatías. El Screening para coagulopatías es muy importante en este grupo.

- 19 a 39 años: las causas más frecuentes de HUA son embarazo, lesiones estructurales, ciclos anovulatorios, uso de anticoncepción hormonal e hiperplasia hormonal. El cáncer endometrial es poso común, pero puede ocurrir.

- 40 años a menopausia: en este grupo la HUA puede ser secundaria a ciclos anovulatorios que representan la disminución de la función ovárica y se considera normal. También pueden encontrarse hiperplasia endometrial, carcinoma, atrofia endometrial y leiomiomas.

RECOMENDACIONES DE ACOG 

NIVEL A:
- La Histerosonografía tiene mejor evidencia que la Ecografía Transvaginal para lesiones endocavitarias como pólipos o leiomiomas submucosos.

- En todas las adolescentes y adultas con screening positivo, que consultan por Hemorragia Menstrual Abundante, debe realizarse exámenes para coagulopatía que inician con cuadro hemático con plaquetas, Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina (Tiempo de trombina o fibrinógeno, opcionales). Tiempo de sangría no está indicado.

NIVEL B:
- Test de Clamidia debe ser considerado, especialmente en pacientes con alto riesgo de infección.
- El Hipotiroidismo y el Hipertiroidismo se asocian con HUA. Hacer test de TSH puede ser útil y es barato.

NIVEL C:
- Biopsia endometrial debe realizarse en mujeres mayores de 45 años con HUA, en la primera línea de estudio.

- ACOG recomienda adoptar la clasificación PALM-COEIN recomendada por FIGO para estandarizar la terminología relacionada con HUA.

- Algunos expertos recomiendan la Ecografía Transvaginal como el test inicial de estudio y la Resonancia en caso de diagnóstico no conclusivo, cuando un tratamiento más detallado puede mejorar la evolución del paciente, o cuando la coexistencia de leiomiomas es sospechada.

- La Resonancia puede ser utilizada como guía para el tratamiento de miomas, cuando son múltiples, cuando el útero es grande o cuando el mapeo uterino puede ser clínicamente importante. Sin embargo los costos y beneficios deben ser considerados en su uso.

- Sangrado persistente con una biopsia endometrial benigna, requiere evaluación para descartar patologías focales como pólipos o leiomioma.